Después de más de un año de celebrarse las sesiones mensuales de la Asociación Mexicana de Urgenciólogos Pediatras, A. C. (A.M.U.P)  en donde se han presentado temas por demás brillantes, a pesar de lo poco nutrido de la audiencia y de que estas se han celebrado en diferentes partes de la ciudad, dependiendo de la disposición de un lugar, en el último año el Laboratorio NOVARTIS nos ha facilitado un aula y todas las facilidades para que estas se lleven a cabo; éstas, por si no lo  sabían, se vienen presentando todos los últimos miércoles de cada mes a las 20:00 horas en dicho lugar.

Como mencioné anteriormente, a pesar de que las presentaciones son de excelente calidad y los que hemos tenido la suerte de escucharlas hemos aprendido mucho de estas pláticas, pero me deja un amargo sabor de boca algunas cosas, la primera, que a pesar de que el ponente realiza un esfuerzo muy importante en preparar su ponencia, no tiene la audiencia que debería para un tema de excelente calidad; la segunda, es que solo ha dejado bastante enseñanza a los que, como mencione anteriormente, hemos tenido la suerte de escucharlas, pero a los que por alguna u otra razón no han podido acudir a las sesiones no se enteran de avances en el abordaje o manejo de uno u otro padecimiento o temas que ahí se han presentado; la tercera, es que seguramente algunos se han sentido incómodos porque no han tenido la suerte de participar en estas sesiones activamente; por último y lo más importante, no sabemos que estamos haciendo con tal o cual padecimiento en nuestras instituciones, como por ejemplo la incidencia, abordaje y terapéutica de los diferentes padecimientos que vemos en nuestros servicios.

Por estas razones, se ha pensado, que en el año 2000 se deberá cambiar la temática y la dinámica de estas sesiones, por lo que les hago una invitación a TODOS los miembros de la A.M.U.P para que se pongan en contacto con nosotros y nos den sus opiniones de que temas les gustaría que se abordaran o quisieran participar activamente, esto con el fin de realizar la calendarización de estos temas y ponernos en contacto con las personas que quieran participar, esperando tenerlas para el próximo congreso de octubre en la ciudad de Toluca.

La dinámica a seguir será de que un tema en especial se elijan a dos o a tres ponentes con el fin de que den un abordaje y terapéutica así como se mencione la incidencia que tienen en sus instituciones y posteriormente se realizará una mesa de discusión, con el fin de llegar a un consenso general sobre dicho tema y posteriormente se escriban las normas de abordaje, diagnóstico y tratamiento y que estas se publiquen en el boletín de la asociación.

Por lo anterior, la A.M.U.P será el órgano que delimite las normas sobre el abordaje, diagnóstico y terapéutico de los diferentes padecimientos que vemos en la medicina de urgencias pediátricas. Por lo que vale la pena participar en estos cambios ya que les aseguro, van a ser trascendentales para todos lo que atendemos pacientes en los servicios de urgencias de pediatría.

Dr. Mario A. Acosta Bastidas
Instituto Nacional de Pediatría
Tel. y Fax 5606-4206
mario@acosta.com.mx

Este artículo de revisión pretender ser un apoyo para todo aquel médico que recibe un paciente quemado, la forma de abordarlo y los criterios a seguir de acuerdo a su valoración inicial.

La lesión térmica como las demás formas de traumatismo, deben valorarse de manera precisa y sistemática. Aunque los avances tecnológicos cada vez son más sofisticados la incidencia de accidentes en la edad pediátrica cada vez es mayor.

Las muertes por quemaduras constituyen la 3ª causa de muerte en niños. En los accidentes tal vez el factor más importante es la prevención y junto con ello la educación, refiriéndose que por cada defunción hay un número importante de pacientes que requieran internamiento y de estos una importante cantidad que queda con lesiones permanentes de por vida; con las lesiones tanto físicas como emocionales.

El reporte estadístico de 5 Hospitales Pediátricos en los EE.UU., para pacientes quemados, es de 13 mil defunciones por año, con un costo de 7 millones de dólares anuales.

Las estadísticas en el Hospital Pediátrico de Tacubaya en el ciclo 95-95; es de 1228 pacientes menores de 14 años, de los cuales 58.7% requirieron hospitalización y el 41.2% se manejo en forma ambulatoria; siendo los preescolares los más afectados, el principal lugar del accidente es el hogar y de este la cocina.

En 1998 se reportaron 357 pacientes quemados atendidos, de estos 353 requirieron internamiento, 150 hombres, 183 mujeres y 4 defunciones.

Desde el punto de vista fisiopatológico de la quemadura el tipo de shock que se presenta en este tipo de pacientes es de tipo hipovólemico, contribuyendo para que este se presente:

A).   El incremento de la permeabilidad capilar (edema intersticial importante), en la que fuga al espacio intersticial de coloides (proteínas, albúmina, eritrictos), agua.   Esta perdida de la estabilidad vascular es más notable en las primeras horas, empezándose a reparar, después de 12 hrs. Y mejorando después de las 18/24 hrs. (con fines prácticos se puede considerar restaurada a las 24 horas).   Después de esas 24 horas, tanto las proteínas y albúmina del edema son similares a las del plasma siendo esta la razón principal, de no usar coloides en las primeras horas, post-quemadura (excepto en el paciente inestable), esto se fundamenta en que el coloide no es más eficaz que el cristaloide para restaurar el volumen plasmático; es este periodo el coloide es más caro, pero no más eficaz que el cristaloide; el coloide extravasado en el espacio intersticial, obliga oncoticamente a la movilización del agua, y puede dificultar la reabsorción del edema.

B).  Aumento del secuestro de líquidos en las células musculares.
C).  Aumento de la pérdida de agua por evaporación a causa de la destrucción de la barrera cutánea / hídrica.
D).  Destrucción de los hematíes por la agresión térmica inicial (8-15%)

El tratamiento inicial del paciente quemado debe comenzar en el sitio mismo del accidente siendo los paramédicos los primeros en llegar y por lo general desconocen el manejo, por lo que cuando llegan a un servicio de urgencias, siempre hay que preguntar manejo realizado, sitio donde ocurrió el accidente, abierto  o cerrado (probable quemado por inhalación), hora en la que ocurrió (recadar sí se requiere manejo hídrico, se debe calcular desde el momento que ocurrió la quemadura); características si con fuego, agua, por electricidad, pólvora, sustancias químicas, sin olvidad el ABC del paciente traumático, realizándose una valoración rápida y metódica.

Se retira la ropa del paciente y nunca olvidar pesarlo no importa la extensión de la quemadura, una vez realizado esto se revalora al paciente, existiendo criterios para manejo ambulatorio y de internamiento, los de internamiento son:

a) Extensión de la quemadura < de 2 años con más del 10% de extensión quemada.  > de 2 años con más del 15% de extensión quemada.
b) Quemaduras en áreas especiales: cabeza, cuello, manos, pies, genitales, circulares, pliegues.
c) Quemaduras no recientes de más de 48 horas extensas.
d) Quemaduras eléctricas independientemente del área quemada.
e) Quemadura por sustancias químicas
f)Quemadura de vías aéreas superiores

Las quemaduras que no requieren de internamiento, se desbridan y se aplica silvadene, cubierta con apositos del cuello hacía abajo, no se aplica en cara, (pigmentan la piel por el nitrato de plata). Las quemadas de cara se realizan el mismo procedimiento, siendo necesario tal vez realizar tricotomia parcial para valorar adecuadamente la extensión quemada, en esta zona se aplica ulcoderma, citándose al paciente a curación diariamente, o bien enviarlo a hospital de concentración.

Una vez valorado el paciente y debido a que los esquemas de reanimación, dependen del porcentaje quemado y del peso, es por ello importante cuantificarlos.

Para calcular el porcentaje de la quemada, hay que tener presente y esto es de suma importancia, que la regla de los 9 solo se realiza en adultos y en niños de peso mayor a 30 Kg esta técnica es inexacta en los niños, de menor peso; por un tamaño mayor de la cabeza y menor de las extremidades, consideramos que por el momento el esquema, que mejores resultados no ha dado en los niños es el realizado por LUND Y BROWDER (Fig.1), por lo que cuando se valore a un paciente quemado, hay que tener este esquema a la mano, otro esquema del cual se menciona es el de la regla de los 8, pero por el momento consideramos un poco complicado, por lo que en nuestra experiencia el esquema de Lund y Browder es el más indicado, sin olvidar que independientemente de que se utilice el manejo es dinámico.

Cuando se va a llevar reanimación con líquidos, hay 2 esquemas de reanimación que son el PARKLAND MODIFICADO Y EL GALVESTON.

Antes de realizarlos hay que valorar si el paciente es estable o inestable con relación a su edohemodinamica, ya que esto modificara la terapia hídrica, con relación al uso de coloides (albúmina). Para iniciar el aporte líquido en un paciente estable o sea que presenta datos de choque, se debe conocer el peso, la SCT, el porcentaje de la quemada y el porcentaje del SCQx.

Ejem. ESQUEMA DE PARRLANDA MODIFICADO EN MENORES DE 10 Kg 3mlxkgx%Qx(harman)+requerimientos habituales(G5%) 0/10kg-100mlxk 11/20kg-50mlxk+20k-20mlxk.  Lactante de 8 kg con STC, 41;  porcentaje de Qx 31%, SCQx.12.  Para sacar la SCQx=.41x.31=.12   3x8x31=744ml en 24 horas (hartman) la mitad se da en las primeras 8 horas y el resto en 100x8=800 ml en 24 horas (G5%) las 16 horas, siguientes (primeras 8 horas, 372 de hartman y 400 ml.g5%, en las siguientes 16 horas (pasándose c/8horas), 186 ml de hartman y 200 ml de g %%, continuando con este último calculo hasta completar 48 horas, hay que aclarar que este tipo de esquemas son dinámicos y que pueden haber variaciones de acuerdo a la evolución clínica, de ahí el termino de terapia enzimática.

Ejem.: ESQUEMA DE GALVESTON EN MAYORES DE 10 kg

Lactante de 12 kg, con SCT .53, porcentaje de Qx 31%, SCQX.16 para sacar la SCQx=.53x.31=.16   500xSCQx=5000x.16=8000ml para24 horas de hartman. (400/200/200) 2000xSCT=2000x.53=1060ml para 24 horas de G 5% (530/265/265), éstas últimas cifras de 200 y 265 se mantienen hasta completar 48 horas, para posteriormente continuar de acuerdo a su evolución clínica, este tipo de manejo es el de un paciente estable, sin datos de choque, pero en el transcurso de la rehidratación, puede presentar datos de hipoperfución como oliguria, taquicardia, o incremento del edema, o bien por no cuantificar adecuadamente el porcentaje de quemada, condicionado por bajo aporte de líquidos, en este caso se puede emplear albúmina después de 24/48 horas a una dosis de .5 a 1 grk/día c/8 horas, para lograr una mejor redistribución de líquidos sin olvidar los exámenes como la determinación de proteínas totales.

Si el paciente llega con datos francos de choque, este se debe manejar de la manera habitual con cargas de hartman y si el paciente ya tiene más de 8 horas de haber transcurrido el accidente se puede emplear albúmina a dosis de 1 a 2 gr/k/ds c/8horas, sólo 2 cargas y posteriormente continuarse con .5 a 1 gr/k c/8 horas, hasta estabilizar al paciente.

En el caso que llegara un paciente con probable quemadura de vías aéreas, con el antecedente de encontrarse en un lugar cerrado, además de pelo quemado, vibrisas nasales, cejas y con datos de dificultad respiratorias, es importante tener presente que requiere intubación efectiva, con manejo de doble esquema antimicrobiano – dicloxa/amika a dosis habituales, así como líquidos y medidas generales.

El mecanismo lesional en este tipo de eventos, es la inhalación de productos de la combustión (la más común), inhalación de aire recalentado, inhalación de monóxido de carbono.

El manejo inicial, es detener el avance de la lesión, al ABC, RX tórax, gasometría, etc., el uso de esteroides como en otras patologías no esta justificado.

Si llegara un paciente con quemada por corriente eléctrica, interrogar el sitio donde ocurrió, si fue con luz de bajo o de alta tensión, verificar la extensión de la quemada, si tiene lesión de entrada y de salida, recordando que la lesión principal es la interna, ya que el cuerpo es un buen conductor de corriente, dañándose en forma importante los tejidos y eritrocitos durante el trayecto de la descarga, por lo que siempre hay que realizar ECG, cuantificación de líquidos y dándose aporte elevado de los mismos, puestos que se forman hemocromogenos (de la lesión musc. Y eritrocitos), precipitándose a nivel renal y si no se eliminan causan necrosis tubular, aplicándose las medidas para cualquier paciente en estado critico, de acuerdo a la valoración clínica, por lo que en este tipo de paciente hay que incrementar la diuresis en adultos de 40/50 ml/hora, en niños hasta 5 ml

Los mecanismos lesionales son producción de calor (por el flujo eléctrico), efecto de la corriente sobre los tejidos, quemadura por alto voltaje (cuando la corriente eléctrica salta o forma un arco, entre 2 superficies cargadas, estas son más comunes en los sitios de flexión).

Los factores asociados a la magnitud de la lesión son amparaje, voltaje, resistencia, tipo de corriente, duración del contacto, trayecto de la corriente por el cuerpo, lugar del contacto.

En el paciente que llega con quemaduras químicas, hay que retirar las ropas, para con ello las sustancias no continúen haciendo efecto, realizándose lavado mecánico enérgico sin tallar, y de acuerdo a la valoración clínica, instituir manejos ya establecidos.

El mecanismo lesional por el que un determinado químico, reacciona con tejido viable hasta causar necrosis, varia según el producto en cuestión (acidosis, álcalis, reacciones exotérmicas), sin embargo la vía común, es la necrosis coagulativa, con desnaturalización de las proteínas o una competencia e inhibición metabólica de funciones celulares especificas.

Este tipo de manejos que se han tratado de abordar en forma simplista, son básicos, para poder tener un concepto muy generalizados, del manejo inicial, sobre todo en un paciente quemado que va a requerir manejo con líquidos, recordando también que todo paciente quemado que rebase el 50% de extensión quemada, solo se debe calcular hasta el 50%, puesto que sobrepasa, los cálculos de líquidos se irían muy altas, y por ello el manejo dinámico de estos pacientes, para que de acuerdo a la respuesta sean los cambios que se pueden establecer.

Si el paciente que acude a urgencias, no entra en criterios de internamiento, hay que realizar desbridamiento de la lesión, cuantificar adecuadamente la extensión, aplicar después del lavado silvadene y apositos comprensivos y valorar el envío a un servicio de especialidad o realizar las curaciones en la unidad.

En general las medidas serían uso de bloqueadores h2, analgésicos (el que se utiliza en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico Tacubaya, es la nalbufina 100 mcg/k/ds, cuando se requiere el lavado de áreas extensas quemadas), antimicrobianos después de 48/72 horas, no en forma profiláctica, vacunación antitetánica, si las condiciones lo permiten lo más rápidamente posible inicio de la VO, para evitar la translocación bacteriana a nivel intestinal.

En el paciente quemado el manejo tiene que ser multidisciplinario, ya que la afectación emocional, lo puede ser aun más porque constantemente se lo recuerdan los amigos o porque diariamente se tiene que observar al espejo.

Los nuevos planes de prevención, que se están implementando con difusión masiva, a nivel nacional darán sus frutos, para que con ello este tipo de accidentes, cada vez sean en menor proporción, aunque esta es una tarea titánica en la que todos los profesionales de la salud debemos de intervenir.

Por ultimo comentaremos que se ha instituido un nuevo plan de manejo para el paciente gran quemado, en el cual se envían a la ciudad de Galveston, para manejo integral y realizar lo que vendaría siendo el injerto de piel cultivada, siendo hasta el momento, un total de 8 pacientes por el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Tacubaya.

Dr. Jesús Carmona González
Servicio de Pediatría
Hospital General Villa